1.个人简况：

请在下面符合您情况的选项后划“√”，并在____上填写适当的内容：

2.健康状况：

a）您目前的身体状况：A.很健康   B.一般   C.体弱   D.患病中  

b）有无病史：
　　传染病：A.无  B.有  
　　高血压：A.无  B.有  
　　心脏病：A.无  B.有 
　　精神与心理疾病： A.无  B.有  
　　患病详细情况

3.学佛、坐禅相关情况：

c）您是否受过皈依： A.否   B.是    皈依时间是 地点

d）您受持何种戒法： A.未受戒    B.五戒    C.菩萨戒  

e）您是否学过坐禅： A.否   B.是   何时何地随何人学习坐禅

f）如果学过，您是否经常打坐： A.从不   B.偶尔   C.经常   D.每天   一般一次坐多长时间

g）您能熟练掌握用功方法吗： A.比较熟练   B.一般   C.不太熟练   D.几乎不能用功  

h）您平时坐禅所用的法门：

i）您是否练习过气功：A.否   B.是   何种气功，现在还练习吗：

j）您来参加禅七的目的： A.令身体健康   B.提高定力   C.开发智慧   D.得到身体的快乐   E.明心见性   F.开发特异功能
  G.其他

k）您参加过何种共修活动?
  其中何时在何地参加过禅七法会，各多少天

l）请列举几部对您影响较大的佛教经典或书籍

4.个人声明：

m）在寺院禅修期间，我愿遵守寺院生活和修行的一切规定，禅修期间对自己的身心健康负全部责任。 以上所填，俱是事实： A.否   B.是  

5.选择禅七：